Schlussbericht zum Ju-52-AbsturzHochriskantes Flugmanöver führte zur Tragödie am Piz Segnas
Fehler der Piloten resultierten im Absturz einer Ju-52 mit 20 Todesopfern im Kanton Graubünden. Der Schlussbericht zum Unglück im August 2018 rügt auch die Ju-Air und den Bund.
Der Absturz einer Ju-52 mit 20 Todesopfern am Piz Segnas bei Flims ist auf Fehler der beiden Piloten zurückzuführen, wie der Schlussbericht der Schweizerischen Sicherheitsuntersuchungsstelle Sust festhält. Wie bereits im vorläufigen Bericht beschrieben, begingen die Piloten «leichtsinnig Regelbrüche» und legten immer wieder ein «risikoreiches Verhalten» an den Tag. Zudem trugen auch Unterlassungen im Flugbetriebsunternehmen Ju-Air und Vorgänge bei der Aufsichtsbehörde, dem Bundesamt für Zivilluftfahrt (BAZL) dazu bei, dass ein solcher Unfall entstehen konnte.
Als direkte Ursache für den Unfall am 4. August 2018 nennt die Sust eine «hochriskante Flugführung» durch die Piloten: Die Piloten steuerten das Flugzeug in geringer Höhe, ohne Möglichkeit für einen alternativen Flugweg und «mit einer für diese Verhältnisse gefährlich tiefen Geschwindigkeit» in das enge Tal südwestlich des Piz Segnas im Kanton Graubünden. In diesem Tal durchflog das Flugzeug Turbulenzen, «wie sie im Gebirge in Geländenähe stets zu erwarten sind».
Diese hochriskante Flugführung bewirkte gemäss der Sust, dass die Piloten in diesen nicht aussergewöhnlichen Turbulenzen die Kontrolle über das Flugzeug verloren – es kam zu einem Strömungsabriss. Für ein Abfangen des Flugzeuges stand zu wenig Raum zur Verfügung, ausserdem lag die Schwerpunktlage ausserhalb der hinteren Begrenzung, was den Kontrollverlust begünstigte. Als Folge davon stürzte das Flugzeug nahezu senkrecht zu Boden.
Hohe Risiken auch mit Passagieren
Dem Unglück ging ein systemisches Versagen voraus. So hätten sich die Piloten des Unfallfluges und auch eine Anzahl anderer Piloten von Ju-Air «daran gewöhnt, Regeln für einen sicheren Flugbetrieb nicht einzuhalten und auch bei Flügen mit Passagieren hohe Risiken einzugehen». Die beiden Piloten im Alter von 62 und 63 Jahren haben gemäss dem Sust-Schlussbericht in den zwei Monaten vor dem Unglück insgesamt 28 Flüge zusammen absolviert. Beide flogen in der Zeit davor mehrere weitere Flüge und für beide dokumentiert der Bericht, dass «mehrmals die vorgeschriebene Mindesthöhe nicht eingehalten wurde».
Dass beide Piloten Captains mit langjähriger Erfahrung waren und oft gemeinsam flogen, hat eher zum Unfall beigetragen, als diesen verhindert, wie die Sust erklärt: Das könne die Voraussetzung für eine gewisse Selbstgefälligkeit schaffen. «Dies ist ein Zustand der Selbstzufriedenheit mit der eigenen Leistung, gepaart mit dem Mangel an Bewusstsein für anstehende Probleme oder Gefahren. Selbstgefälligkeit sowie übermässiges gegenseitiges Vertrauen innerhalb einer Flugbesatzung vermindern die gegenseitige Überwachung, die in einem Zweimann-Cockpit ein wesentliches Sicherheitsnetz darstellt», erklärt der Bericht.
Pilot kollidierte bereits mit Kampfjet
Insbesondere einem der beiden Piloten wird ein «vermindertes Risikobewusstsein» zugeschrieben. Er wurde 1981 der «Unvorsichtigkeit» bezichtigt, als sein F-5E «Tiger» mit einer Mirage III S kollidierte. 1984 liess er sich umschulen und flog fortan für grosse Fluggesellschaften. 2010 wurde dort sein Zusatzvertrag als Instruktor aufgelöst, weil er «Vorgaben der Arbeitgeberin im nicht-fliegerischen Bereich missachtete». In der Jahresqualifikation 2014 wurde ihm attestiert, dass seine Kenntnisse allgemein in Ordnung, aber zum Teil oberflächlich seien und verbessert werden könnten.
Der Pilot, der beim Unglücksflug auf dem Captainsitz sass, habe gemäss befragten Quellen aus der Flugbranche immer wieder gewagte Manöver geflogen und war für seine «fehlende Selbstkritik» bekannt. An Erfahrung mangelte es allerdings nicht, er hatte über 20’000 Flugstunden gesammelt, davon fast 300 mit der Ju-Air, für die er seit 2013 flog. Der assistierende Pilot wird als ruhiger beschrieben, er sammelte stets gute bis sehr gute Qualifikationen, kommunizierte aber gemäss Bericht im Cockpit nur wenig. Auch er hatte knapp 20’000 Flugstunden, davor sogar 945 auf der Ju-52, meist als Kommandant im Cockpit.
Die beiden Piloten kannten sich seit der Kampfjetausbildung beim Militär und fielen bereits in den Jahren zuvor durch gewagte Manöver auf. Eines am Unfallort 2013, das bei ähnlichen Voraussetzungen gut ging. Im Sommer 2018 überflogen sie die Stadt München «deutlich und kontinuierlich über eine grosse Distanz» unterhalb der erforderlichen Mindestflughöhe von 300 m über Grund. 2015 machten sie einen unerlaubten Flug über das Münchner Oktoberfest.
Jeder sechste Flug war riskant
Die Ju-Air «erkannte die wesentlichen Risiken in seinem Flugbetrieb nicht und verhinderte die zahlreichen Regelbrüche seiner Piloten nicht», heisst es im Schlussbericht. Es wurden demnach verschiedene Voraussetzungen, die für gewerblichen Luftverkehrsbetrieb mit Passagieren ein hohes Mass an Sicherheit gewährleisten sollen, seit längerer Zeit nicht erfüllt. So wurden mehrere Zwischenfälle und sogar schwere Vorfälle nicht an die zuständigen Behörden gemeldet, wie das sonst in der Luftfahrt üblich ist. Entsprechend konnten aus solchen Ereignissen keine geeigneten Lehren oder Konsequenzen gezogen werden, schreibt die Sust.
Eine Auswertung von Flügen im Sommer 2018 zeigt, dass jeder sechste Flug eine massive Abweichung von den Grundsätzen des sicheren Fliegens im Gebirge aufwies. Auffällig ist, dass Piloten mit einem Hintergrund in der Luftwaffe ein höheres Risikoverhalten an den Tag legten. War die Cockpit-Crew mit Piloten besetzt, die ihre gesamte Karriere in der Zivilluftfahrt verbrachten, gab es nur bei jedem 25. Flug eine massive Abweichung. Bei den beiden verunglückten Kommandanten mit Luftwaffenhintergrund wurde bei jedem dritten Flug eine massive Überschreitung festgestellt. Zum Vergleich: In der Zivilluftfahrt sind über 90 Prozent der Flüge im Bereich ohne Überschreitung, eine «massive Abweichung» ist die absolute Ausnahme.
Rüge an den Bund
Eine Rüge geht auch an den Bund: Regulierung und Aufsicht waren dieser Art von Betrieb nicht angepasst, heisst es im Sust-Schlussbericht. Die Aufsichtstätigkeit des Bundesamts für Zivilluftfahrt (Bazl) «vermochte zahlreiche Sicherheitsprobleme bei Ju-Air nicht zu erkennen» oder zeigte nicht genügend Wirkung.
Spezifisch wird dem Bazl vorgeworfen, dass geduldet wurde, dass die Ju-Air von den geforderten Mindestflughöhen sowie von weiteren Anforderungen abwich. Diesbezüglich herrschten im Bazl offenbar unterschiedliche Auffassungen, wie die Sust schreibt. Zum einen war man der Ansicht, dass die Regeln für die Ju-Air nicht anwendbar seien. Andere Verantwortliche waren zwar von der Anwendbarkeit der Regeln überzeugt, stellten sich aber auf den Standpunkt, dass die Schweiz Ausnahmen gewähren dürfe. Das Bazl habe diese Abweichungen dann einfach stillschweigend gewährt und es unterlassen, diese entsprechend zu dokumentieren und den europäischen Instanzen mitzuteilen.
Im Schlussbericht heisst es, dass die vom Bazl akzeptierten Ausnahmen dazu führten, dass «die Flugzeuge von Ju-Air mit einem wesentlich tieferen Sicherheitsniveau betrieben wurden, das nicht demjenigen für einen gewerblichen Luftverkehrsbetrieb entsprach».
Dem Bazl wird auch bei den Inspektionen eine «wenig kritische Arbeitsweise» vorgeworfen. Es sei schwer nachvollziehbar, dass keiner der Inspektoren offensichtliche Fehler, wie beispielsweise falsche Leermassen, die einfach zu erkennen gewesen wären, feststellte. Auch anlässlich einer Fluginspektion fielen dem Inspektor des Bazl falsche berechnete Werte nicht auf. Es gehöre aber eigentlich zu den grundlegenden Fähigkeiten eines jeden Piloten, solche Berechnungen korrekt durchführen oder diese überprüfen zu können.
Auch Flugzeug war ein Risiko
Die Untersuchung hat zudem nachgewiesen, dass auch die Ju-52 selbst ein Risiko war. Die Sust listet mehrere weitere Mängel der Maschinen und des Flugbetriebs auf, betont aber, dass diese keinen Einfluss auf das Unglück am Piz Segnas hatten:
Das Flugzeug befand sich in einem nicht ordnungsgemässen technischen Zustand und erreichte die ursprünglich nachgewiesenen Flugleistungen nicht mehr.
Die Instandhaltung der Flugzeuge der Ju-Air war nicht zielführend organisiert.
Die Flugbesatzungen waren bezüglich des Verhaltens der Flugzeuge bei einem Strömungsabriss nicht mit allen kritischen Situationen vertraut gemacht worden.
Die Ausbildung der Flugbesatzungen bezüglich der spezifischen Anforderungen des Flugbetriebs war mangelhaft.
Das Fachwissen der durch das Flugbetriebsunternehmen, die Instandhaltungsbetriebe und die Aufsichtsbehörde eingesetzten Personen war teilweise ungenügend.
Als Sicherheitsempfehlung soll das Bundesamt für Zivilluftfahrt in Zusammenarbeit mit der Ju-Air durch geeignete Massnahmen sicherstellen, dass die Ju-52-Schwesterflugzeuge HB-HOP und HB-HOS auf Korrosionsschäden und Mängel an Systemkomponenten überprüft werden. Das Bazl soll dafür besorgt sein, dass für den Flugbetrieb mit Passagieren Regeln festgelegt werden, die spezifischen Risiken von solchen Ju-52-Flügen Rechnung tragen. Diese Risiken sollen zudem erfasst und wirkungsvoll verringert werden.
Ausnahmebewilligungen für den Flugbetrieb mit historischen Luftfahrzeugen sollen periodisch überprüft und überwacht werden. Die Sust schlägt zudem vor, die Inspektionen zu verbessern, damit ein besserer Informationsaustausch innerhalb der Behörde, eine kritische Analyse des betreffenden Unternehmens und ein Erkennen der relevanten Problemfelder wirksamer möglich werden. Dafür sollte sich das Bazl die «notwendige Fach- und Methodenkompetenz für die Aufsicht von historischen Luftfahrzeugen aneignen oder von unabhängiger Seite verfügbar machen». Zuletzt sollen vor weiteren Inbetriebnahmen von Ju-52-Maschinen vom Flugbetriebsunternehmen die wesentlichen Leistungsdaten ermitteln werden
Piloten überwachen
Auch für den Umgang mit den Piloten hat der Sust-Bericht Vorschläge, So sollte die Ju-Air mit seinen Flugbesatzungen gezielte Nachschulungen bezüglich Disziplin, Einhalten von Regeln und insbesondere des sicheren Fliegens im Gebirge und der Anwendung elementarer fliegerischer Grundsätze durchführen. Zudem sollten Führungs- und Überwachungsmassnahmen eingeführt werden, die es gestatten, die Verletzung elementarer Sicherheitsgrundsätze und gesetzlicher Regelungen zu erkennen und deren Einhaltung sicherzustellen. Der Bericht hält zwar fest, dass viele Piloten während langer Zeit bei grossen Fluggesellschaften arbeiteten, wo diese Grundsätze fest verankert sind und Fehlverhalten unverzüglich ans Licht kommt. Trotz dieser langjährigen Prägung habe der Wegfall von wirksamen Führungs- und Überwachungsmassnahmen aber zu Disziplinlosigkeit geführt.
Verbessert werden sollte auch das interne Fehlermanagement der Ju-Air. Viele Beispiele belegten gemäss Bericht, dass Meldungen der Piloten zu sicherheitsrelevanten Ereignissen nicht weitergeleitet oder sicherheitsfördernd verarbeitet wurden. Damit wurde der Lerneffekt aus solchen Zwischenfällen verhindert oder zumindest wesentlich verringert. Das Unternehmen verfügte zwar formal über ein Sicherheitsmanagementsystem, das aber in seiner Funktion weitgehend wirkungslos blieb.
Die Ju-Air sollte zudem Risikoanalysen durchführen. Die Sicherheitsuntersuchung habe nachgewiesen, dass die wesentlichen Risiken des Flugbetriebs durch das Unternehmen nie analysiert wurden. Dies führte dazu, dass der Betrieb regelmässig so stattfand, dass eine geringe Störung zu einem Unfall hätte führen können. Der vorliegend untersuchte Unfall sei denn auch typisch, weil ein häufig angewandtes riskantes Verfahren in Verbindung mit einer alltäglichen natürlichen Rahmenbedingung eine fatale Wirkung entfalten konnte.
Rekonstruktion via Handydaten
Seit dem 16. August 2018 muss das historische Verkehrsflugzeug Junkers Ju 52 einen Logger an Bord führen. Zuvor hatte es keine Aufzeichnungsgeräte an Bord, weshalb die Sust für die Rekonstruktion des Unfallfluges auf andere Datenquellen zurückgreifen musste. Grosse Teile der Flugwege wurden über Radardaten nachvollzogen, heisst es im Bericht. Zudem konnten von insgesamt 44 Mobiltelefonen und Videokameras, die an der Unfallstelle gefunden wurden, acht Geräte ausgelesen werden. Die gemachten Videos und Fotos halfen mit, die Position und die Geschwindigkeit der Ju-52 in den Momenten vor dem Unglück bestimmen zu können. Mithilfe der Tonspuren konnte die Sust zudem die Umdrehungszahlen der Motoren bestimmen und deren Funktion während des Unfallhergangs beurteilen.
Die Untersuchungsstelle mass und analysierte zudem Wetterbedingungen, Wind- und Strömungsverhältnise im Talkessel und auf der Krete des Segnespasses, um deren Auswirkung auf das verunfallte Flugzeug zu beurteilen. Die Sust griff auch auf Radardaten früherer Rundflüge zurück, um die Flugtaktik in den Bergen und den üblichen Flugverlauf nachvollziehen zu können. Des Weiteren wurden gemäss Bericht «Betriebsgrundsätze des Unternehmens, die Ausbildung der Besatzungen und die Führungsinstrumente des Flugbetriebs bezüglich ihres Einflusses auf die Entstehung des Unfalls» untersucht. Auch die «Wirksamkeit des Qualitäts- und Sicherheitsmanagement des Flugbetriebsunternehmens sowie die Aufsicht über das Unternehmen» wurden miteinbezogen.
Ju-Air gelobt Besserung
Die Sust-Untersuchung ist mit dem Bericht beendet. Zur Aufsichtstätigkeit des Bazl in diesem Fall läuft aber noch eine externe Untersuchung beim Nationalen Luft- und Raumfahrtinstitut der Niederlande (NLR), welches im Juli 2020 in Auftrag gegeben wurde, wie die SonntagsZeitung berichtet hatte. Es geht dabei auch um eine «systemische Aspekte der Aufsicht», die über den Bereich der historischen Luftfahrt hinausgeht. Die niederländische Behörde untersuchte das Bazl bereits 2003 nach einer Reihe von Flugzeugunfällen, wonach es zu Reorganisationen kam.
Auswirkungen hat der Schlussbericht auch für die Ju-Air. In einer Medienmitteilung gelobt sie Besserung und verspricht, die Sicherheitsempfehlungen der Sust vollumfänglich umzusetzen. Sie will 2023 wieder mit ihren verbleibenden Ju-52 abheben.
Hinterbliebene wehren sich
Der Anwalt der Hinterbliebenen des Piloten nimmt in einer Medienmitteilung Stellung zum Sust-Schlussbericht: «Die Hinterbliebenen des Captains halten fest, dass sie es akzeptieren könnten, wenn ihrem Familienmitglied in objektiver, sachlicher und fairer Weise ein Fehlverhalten vorgeworfen würde. Sie wehren sich indessen – auch im Sinne des Andenkens an ihr Familienmitglied — gegen das polemische Fazit der Sust, welches keinen Beitrag zur künftigen Flugsicherheit leistet und für Kritik von Fachleuten sorgte.» Dazu wird Luftfahrtingenieur Peter Frei aufgeführt, der ehemalige Chef Aerodynamik bei Solar Impulse. Frei kritisierte die Sust letzten November scharf und sagte, dass falsche Berechnungsgrundlagen und heftige Böen die Ju-52 abstürzen liessen. Er hält den Bericht mit den Pilotenfehlern für «nicht nachvollziehbar». Der Luftfahrtingenieur kannte die beiden Piloten persönlich und sprach nach dem vorläufigen Schlussbericht von «unhaltbaren Behauptungen». Die von ihm kritisierten Passagen sind im definitiven Bericht weiterhin enthalten, beispielsweise die «gefährlich tiefe Fluggeschwindigkeit», die als direkte Ursache immer noch aufgeführt wird.
Frei sagt hingegen, dass die falsche Schwerpunkberechnung der Ju-52 in den offiziellen Unterlagen für die beiden Piloten fatal gewesen sei. «Das Flugzeug flog mit einem Schwerpunkt zu weit hinten, im verbotenen Bereich», erklärte Peter Frei seine Erkenntnisse. Die Ju-Air hält dazu in ihrer Medienmitteilung fest, dass der Fehler bei der Schwerpunktberechnung bereits 35 Jahre vor dem Unfall passierte und «seither zu keinerlei Problemen Anlass gab». Sie dürfte aber dazu beigetragen haben, dass der Schwerpunkt des Flugzeuges zum Unfallzeitpunkt «um drei Tausendstel ausserhalb des zulässigen Bereiches» lag.
Für die Hinterbliebenen geht der Kampf gegen den Sust-Bericht möglicherweise weiter. Ihr Anwalt schreibt: «Die Hoffnung der Hinterbliebenen besteht darin, dass sich in Zukunft keine Flugunfälle mehr ereignen, bei denen Passagiere und Besatzungsmitglieder aufgrund von bekannten Ursachen sterben müssen. Sie werden deshalb eine Einsprache gegen die Ablehnung der Wiederaufnahme der Untersuchung – eine solche hat die Familie wegen der zahlreichen flugmechanischen Einwande von Peter Frei verlangt – prüfen.»
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